排泄ケアQ&A

カテーテル留置患者でのカテーテル抜去前の膀胱訓練については、「抜去前にカテーテルをクランプして膀胱を拡張させ、尿意の有無を確認する」ということが以前行われていました。しかし、この方法はまったく益するところがないとされています。 （膀胱訓練と誘導排尿：排泄リハビリテーション　中山書店　pp 319, 2009年） 　したがって、尿意のある方であれば、そのままカテーテルを抜去し、頻尿、尿失禁があるようであれば、尿路感染、残尿がないことを確認し膀胱訓練をすることは問題ないでしょう。 一方、尿意がない方や認知症の方などについては、カテーテル抜去後に、排尿のタイミングがわからず尿閉となる事がありますので、誘導排尿で排尿を促すことで対処されて下さい。 　具体的な対応としては、術後のADLをみながら可能な限り早期にカテーテルを抜去し、排尿状態を観察する、排尿がなければ適宜導尿を行う、という方針でよいと思われます。自排尿量と導尿量のバランスをみながら、排尿機能の回復の経過をみて行く上では、ご質問にあるような24時間の排尿日誌が非常に有用です。 このデータをもとに泌尿器科にコンサルトされれば、泌尿器科医も排尿障害に対するその後の精査や治療の方針を考える上で大変役に立ちます。 　なお、本来の膀胱訓練というのは、切迫性尿失禁、頻尿などの蓄尿障害に対する治療として行われる行動療法です。原則、尿意がわかる頻尿、尿失禁患者に行われるものです。 これに関しては、当サイトの「排尿管理のQ＆A（PDF版）」のQ30. に詳しい解説がありますので、ご参照下さい。 　また、今回のご質問に関連して、「排尿管理のQ＆A（PDF版）」には以下のような質問と回答もありますのでご参照下さい。

• Q25. カテーテル抜去後に、尿意がはっきりしない方に対して腹圧排尿による排尿を促していま す。それでも排尿が見られない場合はどうしたらよいですか？
• Q26. 尿道カテーテル抜去後、自排尿が見られない場合はどのくらい時間が経ってから再挿入し たらよいでしょうか？
• Q27. 高齢者は一旦カテーテル留置を行うと抜去できなくなることがあります。その原因と抜去可能になる管理方法がありますか？
• Q28. 高齢者は術後のカテーテル抜去後に尿閉になることがあります。その原因と対応方法を教えて下さい。
• Q29. カテーテル抜去前に、カテーテルをクランプして尿意を確認することがありますが、必要でしょうか？また、カテーテル抜去前に膀胱訓練を行った方がよいのでしょうか？

閉鎖式の収尿袋が連携されている場合は、原則カテーテル交換時に収尿袋も交換されることと思います。それがいわゆる閉鎖式です。 今回のケースは、閉鎖式ではありませんのでどのようにしても雑菌の混入防止は難しいかと思います。しかしながら、発熱を伴う尿路感染は可能な限り避けねばなりません。 おそらく、入浴時に留置カテーテルと収尿袋をはずし、留置カテーテルをキャップされているかと思います。この場合、キャップの脱着時はキャップをアルコール綿で拭いて再度使用されていいかと思います。 アルコール綿がない状況であれば、手指消毒液で拭いてもいいかと思いますが、殺菌作用は期待できないと思われ、アルコール綿で拭くのが一番いいものと思います。

バルーンカテーテルの固定をしていないにも関わらず、接触性皮膚炎様のことが起こっているようで、その後の感染等が懸念されます。 まず、現在バルーンカテーテルが入っている理由はなんでしょうか？ 寝たきりの高齢者とのことですので、心不全等での尿量モリタリング、あるいは尿閉でのカテーテル留置以外であれば、早急にカテーテル抜去での尿路管理ができないかを検討下さい。カテーテルが抜ければ現在のトラブルは解決するかと思います。 もし、カテーテルが抜けない状況であれば、カテーテルの材質を検討下さい。 カテーテルには、ラテックス、シリコン（ラテックス＋シリコン）、オールシリコンの3種類です。ラッテクス資材のカテーテルであれば、シリコン製に変更し、患者さんに接する場合もラッテクスフリーの手袋を使用下さい。 これらの対応がすでに済であれば、やはり一度皮膚科受診を検討下さい。 カテーテルの固定については、寝たきりの方ですので、原則固定は不要と思われます。 さて、カテーテル留置に必要性についてですが、HPのQ&Aコーナーで一度、「カテーテル管理が本当に必要？」でコメントしていますので参照ください。 寝たきりであっても、尿意があるのであれば、尿排出障害が強くなければ（尿閉等でなければ）、尿器使用で尿路管理は可能です。HPの「自習室」→「テキスト学習」→「排泄補助具」：尿道カテーテルを参照下さい。

尿道留置カテーテルの固定に関しては、どれがbestかというエビデンスはありません。長期留置の場合、同じ部位での固定では外尿道口の裂傷、開大・開口が散見されます。したがって、患者さん個々の状況に合わせて固定位置を変えるなどの対処しかないようです。 男性の尿道カテ留置での外尿道口からの出血とのことですが、おそらくカテーテルにより前立腺部尿道からの出血が考えられます。カテーテルが閉塞するほどでなければ経過観察かと思います。 ところで、歩行可能な方での尿道留置カテ―テルのようですが、このようなADLの方にカテーテル留置の必要性があるのか、留置カテーテル以外の尿路管理の再考を是非行われて下さい。

膀胱訓練は、切迫性尿失禁、頻尿などの蓄尿障害に対する治療として行われる行動療法です。 原則、尿意がわかる頻尿、尿失禁患者に行います。 尿意を感じたら、15分程度から排尿を我慢させ、一回排尿量を増やします。これにより、排尿回数を減じ、切迫性尿失禁を是正することができます。 ご質問にあるカテーテル留置患者でカテーテル抜去前の膀胱訓練については、「抜去前にカテーテルをクランプして膀胱を拡張させ、尿意の有無を確認する」ということが以前行われていました。しかし、この方法はまったく益するところがないとされています。 （膀胱訓練と誘導排尿：排泄リハビリテーション　中山書店　pp 319, 2009年） したがって、尿意のある方であれば、そのままカテーテルを抜去し、頻尿、尿失禁があるようであれば、尿路感染、残尿がないことを確認し膀胱訓練をすることは問題ないでしょう。 一方、尿意がない方や認知症の方などについては、カテーテル抜去後に、排尿のタイミングがわからず尿閉となる事がありますので、誘導排尿で排尿を促すことで対処されて下さい。

膀胱にカテーテルを挿入して、いわゆる留置カテーテルによる排尿管理を行っている場合、尿路感染症（膀胱炎）は避けられません。しかし、細菌尿があっても、高度の尿混濁、カテーテルを閉塞するような血尿、熱発などがなければそのまま経過観察可能です。チューブ内に尿が停滞していても、膀胱に逆流するような状態でなければ重篤な尿路感染症を引き起こすリスクにはなりません。 尿バッグ内には空気がない状態が正常な状態です。すなわち、尿バッグ内に尿が溜まっていない時にはバッグが密着した状態になっているのは自然な状態です。バッグ内に空気がなく、チューブ内に尿が溜まっている状態というのは、膀胱内にも尿が溜まっていない状態ということになります。腎臓で作られた尿が膀胱に流れてくると、尿はカテーテル→チューブ→尿バッグと流れて行き、尿バッグは次第に尿で膨らんで行くことになります。 在宅で介護されている場合、排尿管理を留置カテーテルで行う時の重要なポイントして、尿バッグは体より低い位置におくことです。川が上流から下流へ流れるのと同じで、高低差を利用して尿を排出することとなります。極端な高低差は不要ですが、尿バッグが膀胱の高さより高くならないように管理してください。 また、チューブの捻じれやベッド柵での圧迫閉塞にも十分お気をつけ下さい。

尿道カテーテルの固定の目的は、カテーテルの自然抜去・自己抜去を予防すること、屈曲を予防することにあります。尿道びらん形成の予防や尿路感染予防に有用な固定方法は残念ながら現在のところ一定の見解が得られていません。 カテーテルを固定するうえで注意すべき点は、固定テープによる皮膚トラブルを可能な限り起こさないことです。長期のカテーテル固定による皮膚障害、尿道粘膜の圧迫部位を一定化させないために、固定部位を適宜変更してください。その際、カテーテルに過度な緊張がかかると疼痛や不快感につながるため、ゆとりをもって固定するように注意してください。 固定に関する禁忌症例はありませんが、高度の認知症で自己抜去による尿道損傷の可能性が高い患者の場合、カフを膨らませずに体外にテープのみで固定するということをすることがあります。 ★男性の場合はカテーテルによる陰茎陰嚢角への圧迫により生じる尿道損傷の予防のために下腹部への固定が一般的とされています。大腿部での長期固定は、陰茎陰嚢角に圧がかかり、びらんや圧迫による尿道瘻の形成を引き起こす可能性があります。そのため尿道損傷を予防するためにカテーテルを臍部へ向けて余裕をもたせ下腹部に固定します。女性の場合は、カテーテルに余裕をもたせ大腿内側に固定します。男性とは異なり、血行障害による尿道損傷をきたす可能性は低いですが、長期間の固定を続けることで会陰部にびらんなどの皮膚障害が生じることもあるので固定部位は適宜変更する必要があります。しかし、本当にカテーテル留置での尿路管理が、現在その患者さんに必要なのか、またその他の尿路管理ができないのか等、尿路管理の再考も検討されるといいものと思います。

可能であれば、カテーテルと集尿袋の接続をはずさず一体として入浴されることをお勧めします。どうしても、接続をはずしての入浴を希望される場合はカテーテルプラグを装着しての入浴がいいでしょう。取り付けも簡便で安全です。簡易なものであれば1個100円程度で購入できます。 カテーテルプラグの脱着時は、アルコール面でプラグおよびカテーテル接続部を消毒して下さい。鉗子でのクランプでは、カテーテル損傷のリスクの他、患者や介護者の怪我にもつながる可能性もありますのでお勧めできません。また、接続部内腔にはお風呂のお湯が入り込みますので、感染の問題が起こります。 さらに、クランプなしでの入浴は尿の流出による感染拡大を引き起こす他、患者さんの膀胱へ直接お風呂のお湯が入りますので行わないで下さい！ クランプ中は膀胱内に尿が貯留するので１時間以上の長時間にならないように気をつけてください。また、膀胱容量が極端に少ない患者さんや有熱性尿路感染を繰り返している患者さんは、短時間のクランプでも容易に膀胱尿管逆流による腎盂腎炎を起こす可能性がありクランプでの入浴はお勧めできません。

尿道カテーテル留置中の入浴の方法ですが、原則蓄尿袋は膀胱より低い位置に保たなければ逆流をしてしまいます。 しかし、浴槽の構造上それが難しい場合は一時的に鉗子でクランプする、接続部から蓄尿袋を外してカテーテルプラグを装着して入浴するという方法があります。 長時間の入浴になると膀胱内に尿が貯留するのでお勧めできませんが、短時間の入浴であれば問題ない症例が多いと思います。 しかし、膀胱容量が極端に少ない患者さんや尿路感染を繰り返している患者さんは、短時間のクランプでも容易に膀胱尿管逆流をおこし腎盂腎炎を起こす可能性が高くお勧めできません。そのような患者さんは逆流するかもしれませんが、空っぽにした蓄尿袋に接続したままで入浴することをお勧めします。

尿道カテーテル留置中の患者さんの入浴は尿道から菌が入ることを心配される方がおられますが、シャワーを浴びることも浴槽に入ることも可能です。むしろ陰部を清潔に保っておくことは重要です。 理想的なカテーテルの管理としては以下の通りです。 ①蓄尿袋内の尿をすべて破棄し、入浴中は蓄尿袋を膀胱より低い位置に保つ。 ※蓄尿袋が膀胱より高い位置にあると畜尿袋へ尿が流れません。また、蓄尿袋内の尿が膀胱内へ逆流をします。 ②カテーテルと蓄尿袋の接続部はできるだけ外さないようにする。 ③蓄尿袋の通気口が濡れないようにシーリングをする。 ④カテーテルを誤ってひっかけて抜けないように注意する。

まずバルーン留置中の管理において、バルーン周囲からの尿漏れがする場合考えられることは以下のようなことです。 ２．対応について 表に記載した内容を参考にしていただければと思います。 一般にカテーテルサイズをかえても尿漏れ対策にはなりません。カテーテルの自然抜去やカフの減少があります。 カテーテルは固定されているでしょうか？固定されていない場合、体動や収尿袋にたまった尿の重さが、カテーテルを引っ張り、徐々にカフが抜けることがあります。このような状況はいかがでしょうか？ご確認いただければと思います。 ３．カテーテル管理が本当に必要？ 尿路感染でカテーテルが留置されたとのことですが、カテーテル留置＝尿路感染必発です。 排尿機能を含めた、この患者さんの尿路管理プランの再考をお願いしたいと思います。 この患者さんの背景や、基礎疾患、合併症等がまったくわかりませんのでコメントはしにくいのですが、一度、カテーテルを抜き半日程観察されて下部尿路評価をしてみてはいかがでしょうか？ その時のポンイトは、

• 尿意があるのか？
• オムツにも尿失禁として尿排出がないのか？
• 尿排出を認めた場合でも、残尿の有無確認を。
（残尿＜100ｍｌ程度であれば様子見ていいでしょう）
• 尿が出にくく、おしっこが近いということも考えられます。泌尿器科専門医にコンサルトするのも一考です。

下記の2つの論文が代表的な論文かと思います。 その後は、さほど論文は出ていません。おそらく、エビデンスレベルでしっかり証明されましたので新たな論文は出にくいものと思います。感覚的な概念だけで医療を行わないことが普及されたものかと思います。 １）No effect of increased water intake on blood viscosity and cardiovascular risk factors.Br J Nutr. 2006 Dec;96(6):993-6. ２）Change of blood viscosity and urinary frequency by high water intake Int J Urol. 2007 May;14(5):470-2.[/su_spoiler]

2009年のアメリカCDC発表のガイドラインで、この問題はふれられていますが、その後これ以上の新しいエビデンスに基づくコメント、論文は見当たりません 在宅ケア患者での研究で、カテーテルを月1回以上交換した場合、症候性尿路感染のリスクが増加したとのことです。 本邦での現状は、患者さんの状況、使用しているカテーテルの素材等を考慮し、各施設でガイドラインを念頭に入れ対応しているものと思われます。